Graviditet efter 40 år: svar från professor François Olivennes

År 2018 kommer 2 000 kvinnor över 45 att vara mödrar. Även om de förtjänar särskild uppmärksamhet på grund av riskerna för modern och barnet, kontrolleras de sena graviditeterna av läkare.

Ett barn efter 40 år, är det rimligt? Det är inte längre ett exceptionellt fenomen, den genomsnittliga graviditetsåldern närmar sig 30 år i vårt land. Fler och fler kvinnor frestas: nästan 40 000 per år mot mindre än 10 000 för 20 år sedan. Det kommer till och med att vara 2 000 kvinnor över 45 år som kommer att bli mödrar 2018. Vad är vägen för att få denna graviditet? Vilka är de fysiska riskerna för både mamman och barnet?
Svar med professor François Olivennes, barnläkare och specialist i behandling av infertilitet.
WhyDoctor: Hur gammal var den äldsta kvinnan vid leveransen?Professor François Olivennes När jag var praktikant fick jag en 64-årig gravid kvinna; det var en spontan graviditet som inte utvecklades positivt hos en postmenopausal kvinna. Det finns mycket sena naturliga graviditeter, men det är extremt sällsynt, och eftersom förekomsten av oocytdonation, som gör det möjligt att använda en ung oocyt, tror jag att posten är 71 år i Indien, som i min åsikt är fruktansvärt.
Vad är den rimliga åldern för att inte överskridas?Professor François Olivennes : I vår praxis med medicinsk hjälp till odling, med kvinnans oocyter, går vi upp till 43-44 år, och om vi använder oocytdonationen, anser jag att det är tills 46-47 år det är rimligt. Jag går inte längre än 50, även om jag hade ansökningar vid 54 år. I USA är det inte ett problem att bli gravid efter 50 års ålder.
Är det inte normalt att denna ålder blir högre och högre?Professor François Olivennes : Det är slående att kvinnors livslängd för 150 år sedan var 50 år gammal. Hon kunde äntligen få barn runt slutet av sitt liv. Idag har denna förväntade livslängd nästan fördubblats, men fertiliteten har inte förändrats. Och problemet är där: idag har en 40-årig kvinna som inte kan få barn inte ens nått hälften av sin förväntade livslängd; hon tycker att det är helt orättvist. Men dess fertilitet, från 38-40 år, är låg.
"Kvinnan är född med ett lager av oocyter som bildas när fostret är 3 månader gammalt. "Varför är fertiliteten låg? Är det för att kvinnan har färre ägg, ägg tillgängliga?Professor François Olivennes : Det är en enorm skillnad mellan mannen och kvinnan. Mannen gör spermatozoa hela sitt liv, fram till sin död. Kvinnan är född med en bestånd som bildas när fostret är 3 månader gammalt.
När hon är 40 är hennes ägg 40 år. De är mindre otaliga och särskilt åldrande, även om det är chockerande att säga. Det finns också yttre orsaker: vissa kemoterapier kan förstöra äggstockarna. Tobak är ett oocytgift, kvinnor som röker är menopausala 2-3 år tidigare i genomsnitt än de som inte röker.

Vad är antalet som uttrycker det?
Professor François Olivennes
: Enligt en fransk epidemiolog, Léridon, visade att en 40-årig kvinna som inte har några problem, på ett år har hon cirka 35-45% chans att bli gravid. Problemet är att kvinnor som inte gör det vänder sig till oss specialister, men vi lyckas inte heller för att teknikerna med stöd för fortplantning fungerar dåligt efter 40 år. Det är en illusion att tro att en IVF kommer att fungera om du inte lyckas. Framgångskurvan för en IVF följer chansen att spontant få ett barn. Man tror att över 40 års behandling av infertilitet fungerar i 30% av fallen.
Kan vi räkna antalet ägg?Professor François Olivennes : Absolut. Idag, under de senaste 5 till 10 åren, har denna utvärdering förbättrats kraftigt med ultraljud. En utbildad sonograf med en bra maskin kan räkna, inte folliklarna på hela beståndet, utan folliklarna som varje månad lämnar beståndet att cykla. Det finns cirka tjugo folliklar som kommer ut varje månad när vi är unga och fem när vi är 40 år. Det finns bara en som blir ägglossande och mogen. Ett annat sätt att utvärdera denna bestånd är blodnivån av anti-Mullerian hormon (AMH) upptäckt för 5 år sedan. Det ger en uppfattning om vad som kallas äggstocksreserven och därför kvinnans fertilitet.
Räknar fars ålder för en graviditets framgång?Professor François Olivennes : Faderns ålder spelar in, både i chanserna att lyckas med in vitro-befruktning, och i risken för missbildningar och kromosom sjukdom, men det är helt i proportion till påverkan av kvinnans ålder som är den avgörande faktorn för fertilitet.
Under de senaste åren har det dock mest varit män som har sett spermier förändras av bekämpningsmedel och endokrina störningar.
"Utöver 45 års ålder kommer en kvinna in i ett område där graviditet är farligt."Finns det en åldersgräns för modern, medicinskt, att få ett barn?Professor François Olivennes : Det finns ingen åldersgräns, men efter 45 år kommer en kvinna in i ett område där graviditet är farligt, i riskzonen. Lyckan är inte risken 100%, men komplikationer kan uppstå i 20 eller 30% av fallen. Efter denna ålder varnas kvinnor. Över 45 års ålder är den vanligaste användningen för oocytdonation. Detta ägg ges av en ung kvinna, det befruktas med mannen till kvinnan på 45 år och vi får ett embryo som placeras i livmodern till denna kvinna.
Kan du söka tillflykt bakom Fa när en lite äldre kvinna konsulterar dig?Professor François Olivennes : Det finns ingen lag eftersom bioetiklagen nämnde "i fertil ålder". I sommar har Biomedicine Agency inrättat en arbetsgrupp som vill reglera vårdåldern i Frankrike. Detta berodde på att de attackerades av en 62-årig man vars fru behövde åka utomlands för att göra IVF. Han hade följt ett problem med att frysa spermierna. ABM sa nej, du är för gammal. Mannen har vunnit sitt fall. Vi är inte immun mot översynen av lagen för att ha en åldersgräns för vård.
"En kvinna som vill få ett barn efter 43 års ålder måste ha en kardiologisk granskning före graviditet. "Vilka är riskerna för mamman? Svårare leveranser ...Professor François Olivennes : Det tros att över 40 år, men särskilt utöver 43, 44, 45 år, det finns fler vaskulära komplikationer, högt blodtryck, mer diabetes och för tidiga leveranser; det finns också fler komplikationer av själva förlossningen, kejsarsnitt.
Det finns väldigt få studier eftersom de inte samlas in men vi vet mycket väl att ju äldre åldern är, desto större ökar risken för komplikationer. Det som är viktigt är att det inte finns 100% komplikationer. En kvinna med 20% risk för större hypertoni har 80% chans att hennes graviditet går bra.
Det är emellertid mycket viktigt att en kvinna som vill få ett barn över 43, 44 år gammal genomgår en kardiologisk kontroll innan någon graviditet. Jag tror att en 45-årig kvinna som är hypertensiv, har hjärtproblem och vill få barn, har en hög risk. Följt väl, vid 40, kan du ha en graviditet som går mycket bra. Hon har ungefär en halv chans att bli gravid naturligt utan hjälp av IVF.

Vilken är huvudrisken för mamman?
Professor François Olivennes
: Det är särskilt högt blodtryck som medför risker: för barnet med små födelsevikt och retro-placentalt hematom som kan orsaka barnets död; för modern också med stroke och embolismer.
Det är mycket viktigt för en kvinna som vill få ett barn över 43, 44 år att göra en kardiologisk bedömning före graviditet. Jag tror att en 45-årig kvinna som är hypertensiv, har hjärtproblem och vill få barn, har en hög risk. Följt väl, vid 40, kan du ha en graviditet som går mycket bra. Hon har ungefär en halv chans att bli gravid naturligt utan hjälp av IVF.
Hur minskar den naturliga risken för graviditet?Professor François Olivennes : Vid 36, 37 börjar kvinnors fruktbarhet att minska. Vid 40 minskar det kraftigt och vid 42 mycket tydligt. En 30-årig kvinna är 80% mer benägna att få ett barn, och vid 40 års ålder har hon bara 40 till 45%.

Men det finns en enorm variation från en kvinna till en annan. Om du tar extremt, vid klimakteriet, finns det ingen möjlighet alls; fysiologiskt inträffar det mellan 40 och 60 år. Det finns menopausala kvinnor vid 40, andra är 60. Eftersom infertilitet inträffar 10 år före klimakteriet kan vi föreställa oss att det finns infertila kvinnor från 30 år, och andra kan ha ett barn vid 47, 48 eller 49 år.
Är risken för trisomi 21 för ett barn född till en 40-årig mamma verklig?Professor François Olivennes : Absolut. Denna risk är 2,3% vid 40 års ålder, medan den är 10 gånger lägre hos en yngre kvinna. Du borde veta att det finns ett screeningtest för trisomi som är nära perfektion, men som för varje screening kan vi komma igenom. Det består av ett blodprov, med bestämning av vissa markörer, samt en mätning av tjockleken på barnets nacke med en ultraljud som utförs i slutet av första trimestern. När dessa undersökningar antyder att det finns en hög risk för trisomi utfördes en fostervatten som bestod av att ta bort en amniotisk nål med en nål och analysera den. Men amniocentesis riskerar 0,5% missfall. Metoden är nu att ta ett blodprov från mamman som kommer att upptäcka fosterceller som cirkulerar i moderblodet. Med denna nya metod är amniocentes inte längre nödvändigt.
När ska en kvinna besöka en infertilitetsspecialist som du efter 40 år?Professor François Olivennes : Efter sex månader, ha ett regelbundet sexliv. Eftersom vi måste komma ihåg att för att ha en graviditet måste du älska. Om vi ​​gör det en gång i veckan har vi 15% chans att få ett barn efter ett år, om vi älskar varje dag stiger denna ränta till 80% när allt är bra.
Kvinnan är bördig en dag i månaden, vi kan också använda små ägglossningstester tillgängliga på apotek, tyvärr inte ersättas, men mycket effektiva. Det måste också vara känt att fetma och rökning minskar fertiliteten. Tobak är mycket giftigt för fertilitet, rökare är menopausala 2 eller 3 år före de som inte röker.
Vad ska man göra om det inte finns någon graviditet efter sex månader?Professor François Olivennes Om kvinnan är 40 år måste du ta en klassisk bedömning. Kontrollera att spermierna är normala, att kvinnans rör är normala, och den viktigaste punkten, kontrollera äggstocksreserven. Hur fungerar hennes äggstockar vid 40? Är hon i fästen av 40-åriga kvinnor som har tur nog att ha äggstockar ganska bra, eller tvärtom, mycket dåligt, eller, vilket är det vanligaste fallet, i mitten båda, det vill säga med en minskning av fertiliteten, men inte lamslående.
Då är det enklaste att stimulera äggstockarna, eftersom en normal cykel är en enda follikel som ägglossning. Med stimulering kommer vi att ha 2 eller 3, vi multiplicerar chansen med 2 eller 3. Det stimulerar med hormoner som injiceras, vilket kan orsaka vattenhållning eller lite fett. Vi kommer att övervaka stimuleringen, och när vi kommer att upptäcka att detta är den perfekta perioden, om spermierna är normal, kommer vi att råda dem att ha schemalagda rapporter; det är inte så romantiskt, men effektivt.
Om det finns ett litet spermierproblem kan vi gå till nästa fas som är insemination utöver stimulering. Vi tar den bästa spermatozoa och vi släpper dem direkt i livmodern. Om äggstockarna fungerar bra och om alla dessa enklare behandlingar har misslyckats kan vi gå till in vitro-befruktning, där vi tar kvinnans oocyter, tar man spermierna, sätter ihop dem, får embryon, Lägg sedan tillbaka dem i kvinnans livmoder.
"Resultaten av IVF är 30 år av 40% av graviditeter och 40 år, endast 15%. "Ger in vitro-befruktning goda resultat?Professor François Olivennes : Befruktning in vitro fungerar bra, men inte för 40-åriga kvinnor, det är problemet. I dag tenderar allmänheten att säga till sig själv: "Inga problem, jag väntar 40 år, och där, om det inte är rätt, gör jag en IVF". Men resultaten av IVF är 30 år med 40% av graviditeterna och 40 år, endast 15%. Eftersom IVF inte kan svara på kvaliteten på oocyter.

Äldre ägg reagerar mindre bra på stimulering?
Professor François Olivennes: Nej, ett äldre ägg utsätter många fler kromosomavvikelser i embryot. Detta har bevisats i 4-5 år eftersom det finns länder som har rätt att göra en fullständig analys av alla kromosomer i embryot. Vid cirka 43 års ålder kan det finnas cirka 90% av embryon som är onormalt kromosomalt. Det som också har visats är att även när du sätter ett normalt embryo till en livmodern överlever inte ens en av två. Det finns andra faktorer som stör embryot. Embryot är nyckeln till framgång.
När det inte fungerar finns det äggdonationen. Rekommenderar du det?Professor François Olivennes : Jag är för äggdonation. För när en kvinna är 40 år utan barn, vad är hennes lösningar om IVF inte fungerar? För ett par vars fru är över 40 och som inte kan föda, säger jag dem att de har tre lösningar: att leva utan barn, att adoptera ett barn, att donera oocyter som gör det möjligt för damen att bära graviditet och till herren att vara den genetiska faren. För ett par som redan är i en process med hjälp av förökning tror jag att de accepterar ganska enkelt äggdonationen. Jag ser många oocytdonationer, på mitt kontor gör jag mellan 60 och 100 i Frankrike men inte i Frankrike. I Frankrike är det lagligt men det finns ingen givare eftersom gåvan måste vara gratis, sakrosankt medicinsk princip i Frankrike.

Dessutom fryser kvinnor sina ägg mer och mer och tänker att processen för förplantning senare kommer att vara mer komplicerad, vad säger du till en ung kvinna som konsulterar dig?
Professor François Olivennes
: Jag säger till dem att det är en bra idé, jag förstår inte att Frankrike är ett av de sista länderna i världen. Jag föreskriver inte stimulering eftersom man inte får föreskriva ersättning för social trygghet. Jag tror inte att alla gör det eftersom en mycket tuff cirkulär från avdelningen utfärdades för två år sedan. Kvinnorna åker till Spanien och Belgien. Jag känner inte till bevarandekostnaderna, tekniken kostar 4 000 euro.

Hur lång tid tar det sedan mätaren går? Till exempel, för en 40-årig kvinna som konsulterar dig, när planerar du en graviditet? ?
Professor François Olivennes
: Studier gör det möjligt att beräkna den ackumulerade graviditetshastigheten: mellan 3 och 6 försök når kurvan ett tak. Efter 3-4 stimuleringar om man inte har fått en graviditet erhålls det mycket sällan. 3-4 enkla stimulanser med rapporter, 3-4 stimuleringar med seminering och 3-4 stimuleringar med FIV genomförs, så det tar ungefär ett och ett halvt år. Om det inte fungerar måste du gå vidare till något annat.

Vad gör du under den här tiden, går du mot ett hälsosammare liv?
Professor François Olivennes
Ja, eftersom gifter har viktiga effekter, men detta är ett område där vetenskapen är i sin barndom. Du kan inte svara på en kvinna som undrar vad hon kan äta för att öka sina chanser att bli gravid. Å andra sidan måste hon undvika tobak, alkohol, cannabis, stress.

(Artikel från transkription av Jeudis de la Formations-programmet med Dr. Jean-François Lemoine)