Sjukhus i kris: en stor chef levererar sina tankar till Agnès Buzin

I en intervju med våra kollegor i Europa 1, Agnès Buzin, har hälsoministeriet noterat bristen på finansieringssystemet för sjukhus i Frankrike. Hela systemet förändras enligt alla aktörers åsikt, inklusive sjuka. Professor André Grimaldi ger oss sina tankar om hälsoutgifter och det offentliga sjukhuset.

Läkare och personal i strejk, överarbete, aktivitetsbaserad prissättning, som bara kommer att öka med hälften av de förutsebara utgifterna, sjukhuset är i kris i Frankrike.
Hälsominister Agnès Buzyn talade om Europa 1, fredag, behovet "att uppfinna en ny modell för finansiering för sjukhuset" till "att det inte bara är finansiering som driver till en oproportionerlig verksamhet ... Vi måste värdera sjukhusens särskilda kompetens, undervisning, forskning, förmågan att göra bra medicin, vårdkvaliteten. " Det handlar också om att "svara på obehag uttryckt särskilt av ombuden för de offentliga hälsoinrättningarna".
Ministeren lovade att en grundlig översyn skulle genomföras, men noterade storleken på uppgiften och den fullständiga frånvaron av något förslag på embryo i hennes avdelning när hon kom dit, gav hon inget kalender.

Mot T2A och "hälsoteknokratin"

Om hon letar efter mer realistiska färdigheter och idéer än "hälsoteknokratin" i sitt ministerium, kommer hon inte att ha problem med att hitta dem på sjukhuset själv, där olika hälsoaktörer är hängivna att fortsätta sitt arbete. säkerställa kvalitetsmedicinsk medicin trots de många administrativa hinder som de åläggs.
Ser det att systemet med "aktivitetsbaserad prissättning" (T2A) sedan lanseringen gick rakt in i väggen, några tänker på det och diskuterar det under lång tid för att involvera hela sjukhusets medicinska samhälle till denna reflektion.
Bland dessa olika aktörer inom sjukhusets hälsa diskuterar vissa fritt på en blogg som hölls av prof. André Grimaldi, en berömd diabetolog vid Pitié-Salpêtrière, i Paris, och som dödade den första timmen av den dåliga justeringen av logik från "sjukhusbranschen" till hantering av kroniska sjukdomar. Han gick med på att dela sina tankar.

Hälsokostnader i OECD-genomsnittet

Frankrike spenderar globalt 11% av sin BNP på hälsa, som Tyskland, Nederländerna, Belgien, Kanada, Schweiz, Österrike, Japan ... mycket mer än England (9%), men mycket mindre än USA (17%)
I absoluta utgifter per capita är Frankrike den 11: e av OECD-länderna. Vi måste därför sluta säga att Frankrike är Europas dåliga elev eller rika länder

Frankrike drar sig tillbaka i rankningen

Det som är sant är att i olika rangordningar sjunker Frankrike av två historiska skäl:

  • Förebyggande och undvikbar dödlighet före 65 års ålder (lungcancer fortsätter att öka hos kvinnor på grund av rökning): Frankrike ligger i framkant mot endokrina störningar, med rätta, men bakifrån för förebyggande av komplikationer relaterade till alkohol och tobak.
  • De sociala ojämlikheterna i hälsa, som också är territoriella ojämlikheter i hälsa, på grund av att det inte har byggts ett hälsosystem för närhet baserat på flera professionella team i första utväg.

Hälsa, ett vanligt goda

Secu är inte en föråldrad historisk modell. Det var en "genial" konstruktion, rangordnad hälsa bland "vanliga varor", varken staten (Beveridge) eller privat (ömsesidig privat försäkring eller inte).
Det drar därför nytta av särskilda intäkter (bidrag, skatter och specifika skatter = CSG) och autonom förvaltning. Men Secu-utgifterna 1945 uppgick till cirka 2,5% eller 3% av BNP, befolkningen var ung och relativt hälsosam, och utsläppsrätter var främst för dagpengar.
Secu var arbetsrelaterad och därför inte universell. Dessutom var det en kompromiss med privata försäkringsbolag (ömsesidiga).

En drift av styrning

Driften görs mot att ledningen har upptäckts och att hela avsnitten lämnas till de privata försäkringsbolagen inklusive att förbättra avgifterna i namnet "Secu-hålet"! (Sektor 2 skapades 1980 av Raymond Barre för att inte behöva höja priserna på läkare i sektor 1).
I andan av "gemensam god" hälsa skulle det vara idag

  • För att skilja mellan nationell solidaritet (återbetalas 100% av Sécu) av vad som inte beror,
  • Tillämpa den gyllene regeln om obligatorisk räkenskapsbalans genom att öka dedicerade intäkter och / eller minska utgifterna,
  • För att inrätta samhantering (stat / yrkesverksamma / användare / arbetsmarknadens parter).

Den organiserade motsägelsen

Offentliga sjukhus upplever för närvarande en motsägelse (återigen önskat): de döms till lönsamhet, som en privat klinik (för vinst eller inte), men de kan inte välja sin medicinska verksamhet utifrån lönsamhetskriterier och deras personal "åtnjuter" status för anställningsgaranti (som, det är sant, vissa människor missbrukar).
Till skillnad från den privata sektorn är offentliga tjänstemän inte avtalsenliga med ett omarbetat jobb och en rörlig lön.

Och vi har tack vare vår status som tjänsteman hållit yttrandefrihet och kritik som inte har läkarna som utövar i privata kliniker. Det finns en ESPIC-anläggning där direktören kan säga "sin" vaskulära kirurg: "Jag vill ha 500 åderbråck per år! Och kirurgen svarar: "Tja, herr, direktören." VD har ersatt mandarin!
Men det finns två huvudskillnader i princip mellan ett offentligt sjukhus och en privat klinik (med vinst eller inte).

Privat måste vara lönsamt

En klinik måste vara lönsam och för att göra detta väljer den sin verksamhet, som inte kan och bör inte göra det offentliga sjukhuset. En läkare kommer ihåg Foch och hans överföring till Institut Mutualiste Montsouris (IMM):
Jag minns att jag för länge sedan såg mina diabetiker från IMM anlända ("de vill inte ha oss längre!").
Jag minns att det fanns en fråga en dag när IMM: s internmedicin stängdes. Jag minns att på IMM sorterades urologipatienter per telefon av en "reglerande läkare". För vad, idag har IMM ett utmärkt medicinskt rykte (inklusive inom diabetologi).
Jag minns att när jag kom till Saint-Joseph stängde den nya direktören AIDS-tjänsten (glömde att varna patienterna) och de välkomnades på det offentliga sjukhuset.
Den vaginala leveransen är inte lönsam. Som ett resultat stänger eller pressar privata svårigheter indikationerna för kejsarsnitt ... Omvänt kan det offentliga sjukhuset inte gå i konkurs och säljas privat, för att genomföra en fastighetsoperation och / eller gå in i den internationella kedjan av privata kliniker (jag är påminner om rädslan för FOCH att köpa av Générale de Santé, själv köpt av Ramsay)
Det är ingen slump att patientens terapeutiska utbildning föddes, i princip, och utvecklades på det offentliga sjukhuset, som hade en global budget och inte i privata kliniker. Det är inte deras läkares fel, utan finansieringssystemet.

Allmänheten bedriver ett långsiktigt uppdrag

Det offentliga sjukhuset måste vara effektivt, inte ur institutionens synpunkt, utan ur samhällets synpunkt (och i detta fall Secu). Det nuvarande systemet som syftar till etableringens lönsamhet, oavsett Sécus långsiktiga intresse, är "normalt" för en privat klinik men är djupt absurd för ett offentligt sjukhus. "Jag blev inte ombedd att rädda säkerheten utan att korrigera konton för min institution," lade en direktör för ESPIC fast.
Från denna synvinkel banade vägen för den gradvisa förändringen av statusen för det offentliga sjukhuset med början på CHU (som föreslog Francois Fillon). Vissa CHU-direktörer och några kirurger på offentliga sjukhus strävar efter det. Den förstnämnda skulle ha mer makt och den senare skulle vara bättre betald.

Hitta filosofin om skapandet av CHU

Slutligen såg den stora Debré-reformen från 1958, som skapade universitetssjukhusen, dess brister råda över dess kvaliteter sedan slutet av 1980-talet, som några av dess grundare hade analyserat vid Caen-kollokviet 1996 ( organiserad av dekan Gerard Levy): bryta med staden, ofta oberättigad separation mellan PH och PU-PH, devalvering av kliniken och undervisning till förmån för vetenskapliga publikationer, otillräckliga medel för klinisk forskning, förvirring och multiplikation av uppgifter (vård, forskning, undervisning, ledning, folkhälsa) som inte längre kunde tillhandahållas av en person utan av team.
I dag i en CHU finns det ingen anledning att en avdelningschef automatiskt är en PU-PH snarare än en PH ... I Nantes har endokrinologiavdelningen en PH som avdelningschef och har 2 PU PH).
Kort sagt, vi får inte sträva efter att samla den självutnämnda "eliten" utan hela sjukhusets medicinska gemenskap. Nostalgi är dålig rådgivare!

Men enligt André Grimaldi verkar den absoluta brådskan vara över för att avsluta med "sjukhusverksamheten" som underskottats av en utveckling av ONDAM som är lägre än den programmerade utvecklingen av avgifter!